当前位置: 我要申请  劳动维权  工伤认定申请
01

确定申请符合法律时效规定,如不符合规定系统将自动退出,申请终止。

确认受伤害时受伤害人与用人单位劳动关系是否明确,如不明确需要先进行劳动仲裁予以确认。

工伤认定申请地:

受伤害人姓名:

受伤害人身份证号码:

受伤害人性别:

受伤害人出生日期:

事故发生或职业病诊断日期:

事故发生地:

用人单位名称:

用人单位联系电话:

申请人与受害人关系:

受害人劳动合同情况:

02

完成一下填写,可智能生成《工伤认定申请表》

申请人姓名(单位):

申请人身份证件号码(选填):

申请人收信地址:

收信地邮编:

申请人联系电话:

受伤害人家庭地址:

受伤害人电话:

参加工作时间:

职业、工种或工作岗位:

第一次诊断时间:

受伤害部位:

受伤害主要证据:

受伤害其他证据:

受伤害场所:

受伤害因由:

申请事项:

受伤害经过描述:

 

受伤害经过描述:
03

完成以下填写,打印和复印所需材料注:某项材料不需要提交,用页数"0"来表示

页数:

工伤认定申请表
需2份

页数:

受伤害人身份证复印件
需1份

页数:

劳动合同或劳动关系有效证明复印件
需1份

页数:

用人单位注册信息(登录www.gsxt.gov.cn查询打印)
需1份

页数:

出诊诊断证明书或职业病诊断证明(鉴定)书复印件
需1份

页数:

受伤害其他证据(其他诊断证明、就诊病历等)复印件
需1份

页数:

非必备材料:单位出具的事故简况报告、证人证言
需1份

页数:

需1份

页数:

工伤认定申请材料清单
需1份

04

向用人单位注册地区县人力资源和社会保障局提交申请

1、准备以上材料,并携带申请人身份证原件。
2、所有复印件需提供原件,交由受理机构核验;当事人签字书写障碍可按印;单位出具的证照复印件、证明、委托书等需加盖公章。
3、提交材料:申请人身份证明材料、工伤认定申请材料清单所列材料(按序号标记)
4、请输入提交申请日期
5、受理时限:受理机关将在15日内作出受理或不受理的决定;受理后将在60日内作出《认定工伤决定书》
6、申请人如认可《认定工伤决定书》内容,下一步可进行工伤劳动能力鉴定。
7、申请人如不服鉴定结果,60日内可向所申请劳动鉴定委员会上级政府提起行政复议,或6个月内向所在地人民法院提起行政诉讼。
当事人提出申请可授权委托代理人进行维权事宜,请填写一下代理人信息,可自动生成《委托授权书》 :
委托代理人:
代理人证件号码:
代理人工作单位:
代理人单位任职:
选择委托事项和代理权限:(请勾选)
1、一般代理权限:提交证据、代为接收法律文书、变更仲裁申请。
2、全权代理权限:代为接收法律文书、代为承认、放弃、变更仲裁请求,进行和解,提起反申请及上诉权限。
依照我国相关法律规定,“近亲属”包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女和其他具有抚养、赡养关系的亲属。近亲属如不能提供户口本、结婚证等材料,需要通过派出所、街道居委会、村委会开具《近亲属关系证明》
申请人姓名:
身份证号码:
户籍地址:
现住址:
需证明关系人姓名:
性别:
身份证号码:
户籍地址:
申请人与关系人的关系:
编号:
工伤认定申请表
申请人(单位):{sqname}
受伤害职工:{name}
申请人与受伤害职工关系:{identity}
申请人地址:{laddress}
邮政编码:{mail}
联系电话:{phonenumber}
填表日期:  年  月  日
职工姓名 {name} 性别 {gender} 出生日期 {birth}
身份证号码 {idcard} 联系电话 {shzphone}
家庭住址 {ssraddress} 邮编 {mail}
工作单位 {company} 联系电话 {shzphone}
职业工种或工作岗位 {zhiye} 参加工作时间 {jointime}
事故时间 {accidenttime} 诊断时间 {zhunduantime}
受伤害部位 {buwei} 职业病名称
接触职业病危岗位   接触职业病危害时间  
受伤害经过简述(可附页)  {jingguomiaoshu}
申请事项:



    {matter}










                              签字:
                                年  月  日
用人单位意见:







                              法定代表人签章:
                              单位印章
                                年  月  日
社会保障行政部门审查资料情况和受理意见:
经办人签字:
  年  月  日
负责任签字:
  年  月  日
备注:

填表说明

1.用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2.申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章。

3.事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别。

4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

5.诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。

6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

7.受伤害经过简述,应写清事故时间、地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度。

职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。

属于下列情况应提供相关的证明材料:

(1)因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。

(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或者其他有效证明。

(3)因工外出期间,由于工作原因受到伤害的,提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。

(4)在工作时间和工伤岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证明。

(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,按照法律法规规定,提交有效证明。

(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。

对因特殊情况,无法提供相关证明材料的,应书面说明情况。

8.受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定,以上所填内容是否真实。

9.用人单位意见栏,单位应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,法定代表人签字并加盖单位公章。

10.劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况,是否受理的意见。

工伤认定申请材料清单
序号 项目 页数 是否原件
1 工伤认定申请表 {biao1}
2 受伤害人身份复印件 {biao2}
3 劳动合同或劳动关系有效证明复印件 {biao3}
4 用人单位注册信息 {biao4}
5 出诊诊断证明书或职业病诊断证明(鉴定)书复印件 {biao5}
6 受伤害其他证据(其他诊断证明、就诊病历等)复印件 {biao6}
7 非必备材料:单位出具的事故简况报告、证人证言 {biao7}
8 {wt} {wtpage}
9 工伤认定材料清单 1
10
11
12
13
14
材料提交人:
提交人联系电话:
授权委托书

因{shouhainame}法律维权申请事项依照法律规定特委托{dailiren1}为代理人,参加本申请事宜活动。

委托代理人:

姓名:{dailiren1}      身份证号码:{dailinumber}

工作单位及职务:{dailidanwei}  {dailizhiwei}

经常居住地:{laddress}

电话:{phonenumber}

委托事项和代理权限如下:

{check11}

                     委托人(签名或盖章)
                          年  月  日

                     委托代理人(签名或盖章)
                          年  月  日
代理人推荐函

为维护{name}的合法权益,经过考察协商,认为{sqname}(身份证号码:{idnumber})具有完全民事行为能力,具有一定的法律专业知识,能够保障委托人的合法权益,特一招法律规定,推荐{sqname}作为{name}申请代理人。

特此推荐!
                    推荐单位:(盖章)


                    日期:
辖区居住证明

兹证明{sqname},身份证号码为{idnumber},在我辖区居住,详细地址为{laddress}。

特此证明!
                    证明单位:(盖章)


                    日期:
近亲属关系证明

申请人:{qinshuname1}    身份证号码:{qinshunumber1}    

户籍地址:{qinshuaddress1}    

现住址:{qinshuaddress11}    

关系人:{qinshuname2}    性别:{gender111}    

身份证号码:{qinshunumber2}

户籍地址:{qinshuaddress2}

经查,申请人{qinshuname1}与关系人{qinshuname2}是:{qinshuguanxi}


特此证明!


                    证明单位:盖章
                    日期: