当前位置: 我要申请  劳动维权  劳动能力鉴定
01

基本情况填写

工伤认定申请地:
工伤职工姓名:
身份证号码:
性别:
年龄:
电话:
收信地址:
收信地址邮政编码:
认定工伤决定书编号:
工伤证号:
受伤害部位:
用人单位名称:
单位联系地址:
单位邮编:
单位联系人:
单位联系电话:
申请鉴定原因:
工伤评残 延长停工留薪期确认 配置辅助器具确认 其他
申请鉴定类型:
初次鉴定 再次鉴定 复查鉴定 委托鉴定
申请代理人:
02

受伤过程及治疗过程简述

受伤及治疗过程简述:
目前状况:
03

完成以下填写,打印和复印所需材料。注:某项材料不需要提交,用页数为“0”表示

页数:

《工伤劳动能力鉴定申请表》
需2份

页数:

《认定工伤决定书》复印件
需1份

页数:

有效的诊断证明书复印件一份
需1份

页数:

病历材料复印件
需1份

页数:

被鉴定工伤职工居民身份证,社会保障卡或其他有效身份证明复印件
需1份

页数:

劳动能力鉴定委员会要求的材料:《工伤证》复印件
需1份

04

向用人单位注册地区县人力资源和社会保障局提交申请

1、准备以上材料,并携带申请人身份证原件。
2、所有复印件需提供原件,交由受理机构核验;当事人签字书写障碍可按印;单位出具的证照复印件、证明、委托书等需加盖公章。
3、提交材料:申请人身份证明材料、工伤认定申请所列材料(按序号标记)
4、请输入提交申请日期
5、受理时限:受理机关将在15日内做出手里或不受理的决定;受理后将在60日内做出《认定工伤决定书》。
6、申请人如认可《认定工伤决定书》内容,下一步可进行工伤赔偿计算。
7、申请人如不服鉴定结果,60日内可向所申请劳动鉴定委员会上级政府提起行政复议,或6个月内向所在地人民法院提起行政诉讼。
当事人提出申请可授权委托代理人进行维权事宜,请填写一下代理人信息,可自动生成《委托授权书》 :
委托代理人:
代理人证件号码:
代理人工作单位:
代理人单位任职:
选择委托事项和代理权限:(请勾选)
1、一般代理权限:提交证据、代为接收法律文书、变更仲裁申请。
2、全权代理权限:代为接收法律文书、代为承认、放弃、变更仲裁请求,进行和解,提起反申请及上诉权限。
依照我国相关法律规定,“近亲属”包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女和其他具有抚养、赡养关系的亲属。近亲属如不能提供户口本、结婚证等材料,需要通过派出所、街道居委会、村委会开具《近亲属关系证明》
申请人姓名:
身份证号码:
户籍地址:
现住址:
需证明关系人姓名:
性别:
身份证号码:
户籍地址:
申请人与关系人的关系:
工伤劳动能力鉴定申请表
市  区县(  年)劳鉴第  号
工伤职工信息 姓名:    性别:    年龄:     近期一寸免冠彩色照片
身份证件类型:1、居民身份证□  2、其他□
证件号码:
联系电话:(手机)  (固话)
联系地址:
邮编:
认定工伤决定书编号:      工商证书号:      
受伤害部位或职业病名称:
用人单位信息 单位名称:
联系地址:

                            邮编:
联系人:      联系电话:(手机)      (固话)      
申报事项确认
申请鉴定原因:1.工伤评残□    2.延长停工留薪期确认□
       3.配置辅助器具确认□    4.其他□
申请鉴定类型:1.初次鉴定□    2.再次鉴定□
       3.复查鉴定□    4.委托鉴定□
申请主体:1.用人单位□    2.工伤职工或其近亲属□
     3.社会保险经办机构□
诊治医疗机构:
1、受伤及诊治过程简述:





2、目前状况
工伤职工本人意见
签  字      
年    月    日
用人单位意见
盖  章      
年    月    日
备注
注意事项:

一、申请工伤劳动能力鉴定,应提交以下材料:

(一)北京市工伤劳动能力鉴定申请表;

(二)《认定工伤决定书》原件和复印件;

(三)有效的医疗诊断证明,按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料;

(四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件;

(五)申请再次鉴定的,还需提交劳动能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件;

(六)劳动能力鉴定委员会要求提供的其他材料。

二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目,请在□内打 √选择。

三、申请鉴定人员本人意见一栏,应写明是否同意申请劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的,应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系,并提供关系证明。

四、用人单位意见栏应写明是否同意劳动能力鉴定,表中所填内容是否真实,并加盖单位公章。

五、填表请用钢笔或签字笔,字迹工整。

工伤认定申请材料清单
序号 项目 页数 是否原件
1 工伤认定申请表 {biao1}
2 受伤害人身份复印件 {biao2}
3 劳动合同或劳动关系有效证明复印件 {biao3}
4 用人单位注册信息 {biao4}
5 出诊诊断证明书或职业病诊断证明(鉴定)书复印件 {biao5}
6 受伤害其他证据(其他诊断证明、就诊病历等)复印件 {biao6}
7 非必备材料:单位出具的事故简况报告、证人证言 {biao7}
8 {wt} {wtpage}
9 工伤认定材料清单 1
10
11
12
13
14
材料提交人:
提交人联系电话:
授权委托书

因{shouhainame}法律维权申请事项依照法律规定特委托{dailiren1}为代理人,参加本申请事宜活动。

委托代理人:

姓名:{dailiren1}      身份证号码:{dailinumber}

工作单位及职务:{dailidanwei}  {dailizhiwei}

经常居住地:{laddress}

电话:{phonenumber}

委托事项和代理权限如下:

{check11}

                     委托人(签名或盖章)
                          年  月  日

                     委托代理人(签名或盖章)
                          年  月  日
代理人推荐函

为维护{name}的合法权益,经过考察协商,认为{sqname}(身份证号码:{idnumber})具有完全民事行为能力,具有一定的法律专业知识,能够保障委托人的合法权益,特一招法律规定,推荐{sqname}作为{name}申请代理人。

特此推荐!
                    推荐单位:(盖章)


                    日期:
辖区居住证明

兹证明{sqname},身份证号码为{idnumber},在我辖区居住,详细地址为{laddress}。

特此证明!
                    证明单位:(盖章)


                    日期:
授权委托书

法律维权申请事项一招法律规定特委许为代理人,参加本申请事宜活动。

委托代理人:

姓名:

工作单位及职务:

经常居住地:

电话:

委托事项和代理权限如下(请在以下两项中选择其中一项进行勾选):

□ 1、一般代理权限:提交证据、代为接收法律文书、变更仲裁请求。

□ 2、全权代理权限:代为接收法律文书、代为承认、放弃、变更仲裁请求,进行和解,提起反申请及上诉权限。

委托代理人在委托权限范围内签署的有关文书我方均予以承认,并承担法律责任。

                     委托人(签名或盖章)


                          年  月  日

                     委托代理人(签名或盖章)


                          年  月  日
近亲属关系证明

申请人:{qinshuname1}    身份证号码:{qinshunumber1}    

户籍地址:{qinshuaddress1}    

现住址:{qinshuaddress11}    

关系人:{qinshuname2}    性别:{gender111}    

身份证号码:{qinshunumber2}

户籍地址:{qinshuaddress2}

经查,申请人{qinshuname1}与关系人{qinshuname2}是:{qinshuguanxi}


特此证明!


                    证明单位:盖章
                    日期: